J. Moll
Ort: Hotel Lindtner Zeit: 20.00- 22.00 Uhr
Teilnehmer: 17 Kollegen(Innen) gem. Teilnehmerliste incl. 7 Gästen.
Moderation: Dr. J. Moll
Thema: Diabetestherapie (Teil III)
Diabetes und Schwangerschaft
- Gestationsdiabetes
- Schwangerschaft bei bek. Diabetes
Ad 1.) Gestationsdiabetes
Definition: Hyperglykämie, die erstmals in der Schwangerschaft festgestellt wurde [Girling 1997].
Häufigkeit: Ca. 6% (!) aller Schwangerschaften (in Deutschland).
Auftreten meist im 3. Trimenon.
Risiken:
Mütterlich: Gestose und Eklampsie, Plazentainsuff., gehäuft Sectio.
Kindlich: Diab. Fetopathie, Makrosomie, Organreifestörungen, intraut. Mangelentwicklung, postpartale Hypoglykämie, E’lytstörungen. Diabetesrisiko!
Diagnostik:
Screening: 24.-28. SSW. 50 g Glucose, nach 1 Std. BZ- Kontrolle. Grenzwert 140 mg%. (Tageszeit beliebig, keine Nüchternperiode notwendig)
Wenn Screening pos. oder bei hohem Diabetesrisiko auch primär OGT-Test:
10 Std. Nahrungskarenz, 75 g Glucose in 10 min
BZ- Test nüchtern, 1. Std., 2. Std.
Grenzwerte:
Kapilläres Vollblut (entspr. Hämolysat) 90 – 180 – 160
Venöses Plasma 105 – 190 – 155
Positive Diagnose, wenn 2 Werte über Limit.
Keine Verwendung von Handmessgeräten für Diagnosestellung!!!
Therapieziele:
Nüchtern-BZ 60 – 90 mg%; 1 Std. postprandial < 140 mg%,
2 Std. postprandial < 120 mg%
Therapie:
Bei Adipositas Diätversuch unter BZ- Selbstkontrolle. Bei Nichterreichen der Ziele:
Frühzeitig Insulin (ICT, wie bei Typ I), keine Analoga (Lispro evtl. 2,3 Trim.),
OAD kontraindiziert!
Risikoabschätzung für Gestationsdiabetes:
Hohes Risiko bei
Übergewicht BMI > 27
Bereits GDM bei vorausgehenden Schwangerschaften, Glukosurie, Diabetes in der Familienanamnese (Verwandte 1. Grades), auffällige geburtshilfliche Anamnese (Makrosomie > 4000 g, Fetopathie, Totgeburt, mehrfache Aborte).
Cave: Gesunde Frauen haben in der Schwangerschaft niedrigere BZ- Werte!
In der Schwangerschaft physiologisch erniedrigte Nierenschwelle für Glucose:
Glukosurie häufig und nicht beweisend für Diagnose GDM- Ausschl. GDM jedoch in jedem Fall notwendig.
Ad 2) Schwangerschaft bei bek. Diabetes
Erhöhtes kindl. Missbildungsrisiko bei prä-/ perikonzeptionell erhöhten BZ- Werten.
Daher: Bereits bei aktuellem Kinderwunsch Intensivierung der Therapie mit Ziel Normoglykämie!
Therapieziel: Korridor für BZ-Tagesprofil (Messungen prä- und postprandial):
60 – 120 mg%, höchstens 140 mg%.
Mittlere Blutglukose aus 6 – 8 Tagesprofil- Werten < 100 mg %
Engmaschige Diabetologische und Gyn. Kontrollen. Früher Kontakt zu Entbindungsklinik mit Diabeteserfahrung und Neonatologie.
Schwangere Diabetikerinnen incl. GDM sollten nur von hierin erfahrenen Ärzten diabetologisch betreut werden!
Differentialtherapie mit Insulin und OAD
Insuline und OAD werden in ihrer jeweiligen Indikation auch unter Kosten-/Nutzen- Gesichtspunkten diskutiert.
Insuline:
I.) Schnellwirkende Insuline
1.) Normalinsulin
Vorliegen im Gewebe als Hexamer (unter Einschluß von 2 Zinkionen). Resorbierbar erst nach Aufspaltung in Di-/ Monomere.
2.) Schnellwirkende Analoga
Lispro, Aspart: Hexamerstruktur instabil. Schnellerer Zerfall in Monomere.
II.) Verzögerungsinsuline
1.) NPH- Insulin.
Mischbar mit Normalinsulin.
2.) Zinkinsuline
a) Kristallin- z.B. Ultratard HM. Nachteil: Inter- und intraindividuell stark schwankende Resorption. Schlechte Durchmischbarkeit (bis 5 min Zeitaufwand). Nicht mischbar.
b) Amorph. Semilente: Schweineinsulin, Wirkmaximum später als bei NPH- Insulin.
In Mischung 30/70 mit Ultratard: Monotard HM.
3.) Surfeninsulin.
Verzögert durch Aminoquinurid- Zusatz. Sauer, gewebetoxisch (Lipodystrophien), allergisierend, nicht mischbar.
4.) Langsamwirkende Analoga
Glargin. In Lösung sauer Nach Injektion bei neutralem pH rel. stabile Hexamerstruktur.
Der Insulinpreis liegt zwischen 2,9 (generisches U-40 Insulin) und 4,9 (Analoginsulin im Fertigpen) Eurocent/IE.
Orale Antidiabetika
1.) Sulfonylharnstoffe
Angriffspunkt: SH-Rezeptor der Betazelle
HbA1c- Senkung ca. 1,2 - 1,9 %
Ca. 10 % Sekundärversagen/ Jahr
Leitsubstanz Glibenclamid: Plasma- Halbwertzeit 8 h, Wirkdauer bis 24 h (hohe Rezeptoraffinität, Lipophilie)- entspr. Hypoglykämiegefahr.
Schwächer und kürzer wirksam:
Glisoxepid (Pro-Diaban) und
Gliquidon (Glurenorm)- extrarenale Elimination
Glimepirid (Amaryl): 1 x tgl. Einnahme, extrapankreatische Wirkung diskutiert.
2.) Glinide
Angriff an eigenem Rezeptor an der Betazelle (ATP-abh. K- Kanal)
Repaglinide (Novonorm)
Nateglinide (Starlix)
Prandiale Gabe, kurze Wirkdauer, geringe Hypoglykämiegefahr
Sinnvolle Kombination mit Metformin
Kontraindikation: Schwere Leber-/Niereninsuff.
Keine Zulassung <18 J. und > 75 J.
3.) Alphaglukosidasehemmer
Acarbose, Miglitol
Hemmung intestinaler Disaccharidasen. Damit Verzögerung der Kohlenhydratresorption. Selbst keine Resorption, daher NW- Beschränkung auf intestinale Ebene (Meteorismus,Übelkeit, Diarrhoe).
Therapieabbruch wg. NW in 25 %.
Senkung HbA1c: 0,9 % (Lebovitz ‚98); 0,5% (UKPDS);
0,2% (UKPDS, intention to treat-Auswertung)
4.) Metformin
Wirkungen:
Hemmung hepatischer Glukosefreisetzung
Verzögerung der Glukoseaufnahme aus dem Darm
Glukosetransport durch die Zellmembran (Insulinresistenz)
Dosierung: Beginn 500-850 mg morg., nach 3-4 Tagen evtl. zusätzlich Abenddosis, Steigerung bis max. 2000 mg/die (Wirkmaximum!).
Senkung HbA1c bis ca. 1,3 % (Cusi ‚98)
Cave: Zahlreiche Kontraindikationen:
Niereninsuff. (Krea bis ca. 1,3 mg% ??), Leberinsuff., Herzinsuff.
COLD, PAVK, Alkoholabusus, Reduktionsdiät (<1000 kcal), Alter (??), Akuterkrankungen mit Katabolismus, 2 Tage vor Rö- Kontrastmittelexposition!
5.) Glitazone
Rosiglitazon (Avandia), Dosierung: Komb SH 4 mg, Komb. Metformin bis zu 8 mg
Pioglitazon (Actos), Dosierung bis 30 mg (Standarddosierung)
Wirkung: Bindung an Kernstrukturen, vermehrte Expression von Glukosetransportern in der Zellmembran.
Senkung auch besonders der Triglyceride.
Wirkbeginn nach 8 Wo. Auswirkung auf HbA1c nach 12 Wo (!)
Stark eingeschränkte Zulassung:
In Komb. mit Metformin, wenn M. allein in max. Dosierung nicht ausreichend.
In Komb. mit SH, wenn dieses allein in max. Dosierung nicht ausreichend und Metformin kontraindiziert.
Kontraindikationen: Herzinsuff. (Stad. I(!) – IV), Leberinsuff.
Kontrolle Transaminasen und Gewicht (Zunahme bis 3,5 kg)
Periphere Ödeme bei 4 % der Pat.