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Gerinnungsmanagement Teil II

Qualitätszirkel Harburg

Protokoll der Sitzung vom 25. März 2010-04-11

Thema Gerinnungsmanagement Teil II

Die Gefahr der Thrombose , Embolie oder eines Gefäßverschlusses ist beim Wechsel

eines gerinnungshemmenden Regimes oft größer als eine Blutung , die zudem meist beherrschbar ist. Der Hausarzt muss auf das kleinstmögliche Risiko für den Patienten achten. Bei nur mittlerem Blutungsrisiko und hoher Gerinnungsgefahr muß mit dem Chirurgen der notwendige INR besprochen werden, Bei Eingriffen mit niedrigem Risiko sollten wir ein Bridging möglichst vermeiden .Das hohe Blutungsrisiko verlangt immer ein Bridging.

Blutungsrisiken:

Hohes :OP am Herzen und an großen Gefäßen , Neurochirurgie ,

Knie- und Hüftersatz , Wirbelsäulen OPs , komplexe Tu-OPs ,Organbiopsien , TURPs , extensive Oralchirurgie, Tonsillektomie

Mittleres: Laparoskopische Chirurgie , Cholezystektomie, Darmresektionen, Hernien, Hämorrhoiden , GI-Polypekktomie, abdom.HE , Mamma-OPs , Kürettage , Hand-Schulter-und Fuß-OPs, dermatologische OPs , die meisten Ops am Auge. Bei Katarakt OPs Risiko durch (umgehbare) retrobulbäre Anästhesie.

Niedriges: Zahnnextraktionen, Mundhygiene, Prothetik, diagn . Herzkatheter, gastrointest. Endoskopie – Bronchoskopie (beide mit/ohne Biopsie), Arthroskopie , kleinere dermatologische Operationen , infrainguinale Gefäß OPs.

Sehr häufig ist eine sorgfältige Blutstillung gerade bei zahnärztlichen Eingriffen möglich –entsprechendes gilt für Augenarzt, Orthopäde, Hautarzt – keinesfalls sollten wir hier widerspruchslos einer Veränderung der Gerinnungsmedikation zustimmen sondern den beigefügten Brief an Patienten und entsprechenden Facharzt besprechen und aushändigen (PDF Datei).

Allgemeine Blutungsrisiken unter OAK-Therapie :ASS, Cumarine und Clopidogrel erhöhen das Risiko einer GI Blutung um das 1,8-2-fache gegenüber Unbehandelten, ASS und Cumarin oder gar ASS und Clopidogrel erhöhen dieses Risiko auf das 5,8-7-fache!

Demgegenüber steht das Embolie/Apoplexrisiko nach dem CHADS Score: -strukturelle Herzinsuffizienz (congestive heartfailure)1, Hypertonus (auch med. kompensiert )1, age>75 1, Diabetes 1, Zn APO oder TIA 2 – das bei Chads 0 knapp zu 2 Ereignissen bei Chads 6 zu etwa 18 Ereignissen bei 100 Personen im Jahr führt.

Ein großes logistisches Problem bedeutet für die Hausarztpraxen die Messung der INR-Werte: Wartezeit, Blutabnahme, Versand, Besprechung der Werte und der therapeutischen Konsequenz , ein therapeutisches Problem bedeuten die vielen Fehlermöglichkeiten. INR- Selbstmessung durch Patienten in Erwägung ziehen (ggf. beantragen – werde meist bewilligt), In der Praxis (auch beim Hausbesuch möglich) kann die die Kontroll / Beratungs- prozedur durch die Verwendung von Teststreifen Messgeräten (Coagucheck) entscheidend vereinfachet werden: Die Kosten des Gerätes haben sich nach 643 Untersuchungen amortisiert .Danach gibts etwa 1,42 Euro pro Untersuchung. Entscheidend bei ausreichendem Patienten- aufkommen ist die Verbesserung der Abläufe.

Es wird klar dass die Fragen um die Dringlichkeit der Indikation zur OAK , aber auch deren Gefahren im Hinblick auf geplante Eingriffe mit Unterbrechung der OAK und des Bridging äußerst komplex sind. Gesucht sind also neue zuverlässig wirksame Substanzen mit hoher therapeutischer Breite.

Bivalirudin (Angiox): spezifischer,reversibler Thrombininhibitor, wenig Informationen

Fondaparinux (Arixtra) Heparin analogon 1xtgl s.c. nach KG, kaum HIT, Blutungen2,7 % vs 1,7 (Enoxiparin)

Ticagrelor (Brilinta) Thrombinhemmer,reversibel, schnell wirkend; Studie PLATO erbrachte weniger Kardivasc Ereignisse bei geringerem Blutungsrisiko gegen Clopidogrel

Prasugrel (Efient) statt Clopidogrel , schneller wirksam, Reduktion der Stentthrombosen bei höherem Blutungsrisiko.

Rivaroxaban(Xareltro) direkter Faktor Xa-Hemmer,oral , bei elekt. Knie-und Hüft OPs,Blutungsrisiko etwa wie NMH.

Dabigatran(Pradaxa) oral reversibler Thrombinhemmer , mgl Alternative zu Cumarin ohne INR/BB-Kontrollen aber 11% Dyspepsie.

Die genannten Substanzen werden noch beweisen müssen, dass sie an Stelle von ASS Clopidogrel , Cumarinen und NMH treten können und das Therapieregime im Umgang mit Gerinnungsgefahren im arteriellen- wie im venösen Schenkel und in der notwendigen perioperativen Unterbrechung verbessern , vereinfachen gar verbilligen können.

Protokoll M. Schittek.

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